กองทุนประกันสังคมกรณีเจ็บป่วย

กองทุนประกันสังคมกรณีเจ็บป่วย

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

ลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตน ตาม พ.ร.บ. ประกันสังคม มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย ที่ไม่ได้เกิดขึ้นจากการทำงาน และจ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยฯ มาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์

สิทธิที่ท่านจะได้รับ

1. บริการทางการแพทย์ รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน

2. เงินทดแทนการขาดรายได้

3. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันกรรม

4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

5. การปลูกถ่ายไขกระดูก

ผู้ประกันตนจะไปรับบริการทางการแพทย์ได้ที่ไหน

กรณีเจ็บป่วยทั่วไป สถานพยาบาลที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น จะให้การรักษาโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ เว้นแต่มีความต้องการสิ่งอำนวยความสะดวก เช่น ห้องผู้ป่วยพิเศษ หรือเวชภัณฑ์พิเศษ นอกเหนือจากที่แพทย์สั่งผู้เข้ารับการรักษาต้องจ่ายเงินเพิ่มเอง

        กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ในกรณีผู้ประก้นตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จำเป็นตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่นับรวมวันหยุดราชการ) ฉะนั้นผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องต้องแจ้งสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบโดยเร็วไม่ต้องรอให้ครบ 72 ชั่วโมงเพื่อรับผิดชอบการรักษาพยาบาลต่อไป สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในกรณีฉุกเฉินภายใน 72 ชั่วโมง หากผู้ประกันตนไม่มีเงินสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลควรแสดงบัตรรับรองสิทธิฯ ต่อสถานพยาบาลก่อนการรักษาพยาบาล ซึ่งสถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตน หรือผู้ประกันตนที่สำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อนสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลคืนจากสำนักงานประกันสังคมตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
        - กรณีประสบอันตราย ผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง
        - กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ ประเภทผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี
        1. ผู้ป่วยนอก

เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท

สามารถเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศฯ ดังนี้ การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรก การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร ค่าฟื้นคืนชีพและกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

2. ผู้ป่วยใน

	ค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000.-บาท
	ค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700.-บาท
	ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500.-บาท
	กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 - 16,000.-บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
	ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
	ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท
	กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนควมถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์
	การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตควจด้วยการฉีดสี การตรวจด้ย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

กรณีอุบัติเหตุ

กรณีอุบัติเหตุ หากผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิฯ สามารถเข้ารับการรักษากับสถานพยาบาลอื่นได้ สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง เงื่อนไขเช่นเดียวกับกรณีฉุกเฉินโดยผู้ประกันตน สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนและสามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคม ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

1. เข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของรัฐ

	ผู้ป่วยนอก จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
	ผู้ป่วยใน จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ยกเว้นค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

2. เข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของเอกชน

จ่ายตามหลักเกณฑ์เดียวกับกรณีฉุกเฉิน แต่ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

หมายเหตุ : ในกรณีสำนักงานประกันสังคมยังไม่ได้ออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล จะต้องแจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่เกิดเหตุทราบทันทีที่สามารถกระทำได้ เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าวกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป

ค่าพาหนะ : กรณีผู้ประกันตนเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลอื่น และสถานพยาบาลนั้นมีความจำเป็น ต้องส่งตัว ผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลอีกแห่งหนึ่ง (ซึ่งมิใช่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ) ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง สามารถเบิกค่าพาหนะได้ ตามอัตราดังนี้

	ค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาลไม่เกิน ครั้งละ 500.-บาท
	ค่าพาหนะรับจ้าง หรือพาหนะส่วนบุคคลหรือพาหนะอื่น ๆเหมาจ่าย 300.-บาทต่อครั้ง
	หากข้ามจังหวัด จ่ายเพิ่มอีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 90 สตางค์

หลักฐานที่ต้องนำติดตัวไปเมื่อไปสถานพยาบาล

1. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

2. บัตรที่ทางราชการออกให้ ที่มีรูปถ่ายของผู้ประกันตน เช่นบัตรประจำตัวประชาชน หรือใบอนุญาตขับขี่รถยนต์

การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล

สถานพยาบาลต่าง ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางสถานพยาบาลไม่สามารถให้การบริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่น

การรับบริการจากสถานพยาบาลเครือข่าย

คือ การที่ผู้ประกันตนได้รับบัตรรับรองสิทธิฯ ที่ระบุชื่อสถานพยาบาลและสถานพยาบาลนั้นมีสถานพยาบาลอื่นเป็นเครือข่ายร่วมกัน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลได้ในทุกสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่าย โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ทั้งสิ้น

เงินทดแทนการขาดรายได้

ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง โดยได้รับตามที่หยุดงานจริง ตามคำสั่งแพทย์ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และรวมกันไม่เกิน 180 วันต่อปี เว้นแต่ป่วยด้วยโรคเรื้องรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน

หมายเหตุ : กองทุนประกันสังคมจะจ่ายให้หลังจากที่ลุกจ้างใช้สิทธิตามกฎหมาย่าด้วยการคุ้มครองแรงงานแล้ว

หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (สปส. 2-01/1)

ใบเสร็จรับเงิน (กรณีขอรับค่ารักษาพยาบาลและกรณีขอรับค่าอวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ฯ)

ใบรับรองแพทย์ (กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ให้แพทย์ระบุวันหยุดงาน และกรณีขอรับค่าอวัยวะเทียม หรืออุปกรณ์ฯ ให้แพทย์ระบุประเภทอวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ฯ ที่ใช้ด้วย)

หนังสือรับรองของนายจ้าง (กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้)

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารกรุงศรีอยุธยา หรือธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร)

ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน

1. ผู้ประกันตนต้องกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมจังหวัด หรือ สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ พร้อมหลักฐาน หรือยื่นขอรับทางไปรษณีย์ โดยมีหลักฐานครบถ้วน

2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐานและพิจารณาอนุมัติ

3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา

4. พิจารณาสั่งจ่าย

เงินสด หรือ เช็ค (ผู้ประกันตนมาขอรับด้วยตนเอง หรือมอบฉันทะให้บุคคลอื่นมารับแทน)

	ส่งธนาณัติให้ผู้ประกันตน
	โอนเข้าบัญชีธนาคารกรุงศรีอยุธยา หรือธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ตามบัญชีของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทน

โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ มี 15 โรค คือ

1. โรคจิต ยกเว้น กรณีเฉียบพลันซึ่งต้องการทำการรักษาในทันทีและระยะเวลารักษาไม่เกิน 15 วัน

2. โรค หรือประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติด ตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด

3. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันในหนึ่งปี

4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ยกเว้น

กรณีไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้องรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialyysis) ตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราที่กำหนดในประกาศสำนักงานประกันสังคม

5. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

6. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง

7. การรักษาภาวะมีบุตรยาก

8. การตรวจเนื่องเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก

9. การตรวจใด ๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น

10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลุกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

11. การเปลี่ยนเพศ

12. การผสมเทียม

13. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น

14. ทันกรรม ยกเว้น กรณีถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน

15. แว่นตา

สถานที่ยื่นคำร้องขอรับประโยชน์ทดแทน

สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ หรือจังหวัด หรือสาขา ที่ผู้ประกันตนสะดวก